Procedures and forms

WARNING

This section’s content is intended primarily for health professionals and for managers and administrators of healthcare institutions and social services agencies delivering general and specialized care (critical and emergency care). Transplant Québec shall not be held accountable for any interpretation of this content by a non-specialist reader.

 

Organ donation procedures and forms

Treatment team physicians and professionals are free to print only certain of the following forms and documents for use in the presence of a potential donor. Once completed, the necessary forms are given to Transplant Québec’s clinical coordinator/advisor upon his or her arrival at the health centre.

Notice

These documents are updated regularly.
To ensure that you are using the most recent version of these documents, please do not print them until they are required.

 

Forms

ASQ-FOR-003.FA Rapport d'événement externe / External Event Report

EVA-FOR-005 Analyses sanguines - Donneur d'organes  (*French version only)

EVA-FOR-007.F Examen physique du donneur

EVA-FOR-007.A Donor Physical Exam

EVA-FOR-010.FA Bronchoscopie / Bronchoscopy 

EVA-FOR-012.FA Grille d'échographie cardiaqueCardiac Ultrasound Evaluation Form

EVA-FOR-013.FA Grille d’échographie abdominale / Abdominal Ultrasound Evaluation Form

EVA-FOR-014 Bilan post retrait des TMFV-DDC  (*French version only)

EVA-FOR-016.F Biopsie donneur d'organes

EVA-FOR-016.A Organ Donor Biopsy

INS-FOR-003 Avis d'inscription/modification - COEUR et COEUR-POUMONS  (*French version only)

INS-FOR-004 Avis d'inscription/modification - POUMONS  (*French version only)

INS-FOR-005 Avis d'inscription/modification - FOIE  (*French version only)

INS-FOR-006 Avis d'inscription/modification - PANCRÉAS, REIN, INTESTIN  (*French version only)

INS-FOR-008 Demande de numéro de dossier TQ  (*French version only)

INS-FOR-011 Avis d'inscription/modification - PANCRÉAS-ÎLOTS  (*French version only)

LEG-FOR-001.F Diagnostic du décès neurologique (adulte et enfant ≥ 1 an)

LEG-FOR-001.A Neurological determination of death (adult and child ≥ 1 year)

LEG-FOR-002.F Diagnostic du décès neurologique (pédiatrique)

LEG-FOR-002.A Neurological determination of death (pediatric)

LEG-FOR-003.F Autorisation pour le don d'organes après décès cardiocirculatoire

LEG-FOR-003.A Consent for Donation After Cardiocirculatory Death

LEG-FOR-004 Constat de décès cardiocirculatoire  (*French version only)

 

Procedures

DIR-COO-010 Intestin  (*French version only)

DIR-COO-025 Pandémie COVID-19 (*French version only)

ASQ-PON-001 Effets indésirables et demandes d'informations médicales  (*French version only)

ASQ-PON-006 Retrait et rappel  (*French version only)

ATT-PON-100 Attribution des organes  (*French version only)

ATT-PON-101 Attribution cardiaque  (*French version only)
         DIR-ATT-054 Retrait du test de compatibilité croisée par microlymphocytotoxicité dépendante du complément (CDC) et attribution à un « nouveau statut urgent » - Corrections  (*French version only)
         
DIR-ATT-062 Définitions des statuts cliniques adultes et pédiatriques  (*French version only)

ATT-PON-103 Attribution pulmonaire  (*French version only)
         DIR-ATT-060 Retrait du test de compatibilité croisée par microlymphocytotoxicité dépendante du complément (CDC) (*French version only)

ATT-PON-104 Attribution rénale  (*French version only)
         DIR-ATT-055 Attribution des reins HSP lorsque seuil d’exportation atteint – Donneur ayant un résultat de sérologie et de virologie positif et particularité d’attribution pour les donneurs potentiels DDC (*French version only)
         DIR-ATT-057 Retrait du test de compatibilité croisée par microlymphocytotoxicité dépendante du complément (CDC) (*French version only)

ATT-PON-105 Attribution hépatique  (*French version only)
         DIR-ATT-058 Retrait du test de compatibilité croisée par microlymphocytotoxicité dépendante du complément (CDC)  (*French version only)
         DIR-ATT-061 Imagerie médicale dans le contexte de pandémie et recertification après retrait temporaire des MELD-CHC et MELD-CHC-TTV  (*French version only) 
         DIR-ATT-063 Guides des programmes de transplantation pour une demande de dérogation, pointage arbitraire et MELD-DER (*French version only) 

ATT-PON-106 Attribution du pancréas, du pancréas-rein et des îlots pancréatiques  (*French version only)
         DIR-ATT-052 Retrait du test de compatibilité croisée par microlymphocytotoxicité dépendante du complément (CDC) et compatibilité sanguine (*French version only)

COO-PON-005 Transfert d'un donneur potentiel  (*French version only)
         
DIR-COO-029 Retrait de la grille du Wisconsin et précision pour le transfert d’un donneur de tissus composites vascularisés (TCV) (*French version only)

COO-PON-006 Interventions auprès des proches ou d'une personne apte à consentir (*French version only)

DHE-PON-001 Processus de traitement d’un donneur d’organes par l’infirmière de liaison (*French version only)
         DIR-DHE-001 Ajouts au processus (*French version only) 
         DIR-DHE-002 Retrait de l'utilisation de la grille d'évaluation DDC de l'Université du Wisconsin (*French version only)
         DIR-DHE-003 Consentement pour les donneurs potentiels de tissus composites vascularisés (TCV) (*French version only)
         DIR-DHE-004 Intégration des activités propres aux infirmières de liaison dans iTransplant (*French version only)

EVA-PON-002 Distribution exceptionnelle  (*French version only) 

EVA-PON-004 Échantillons sanguin (*French version only)
         DIR-EVA-034 Transport  (*French version only)
 

Guides

EVA-GUI-001.F Guide relatif à l'évaluation et au maintien du donneur adulte (*French version only)

EVA-GUI-002 Protocole de recrutement cardiaque et pulmonaire (*French version only)

EVA-GUI-005.F Guide relatif à l'évaluation et au maintien du donneur pédiatrique (*French version only)

 

Methods

COO-FCT-002 Aide-mémoire DDC  (*French version only)

COO-FCT-003 Aide-mémoire famille  (*French version only)

COO-FCT-004 Transfert d'un donneur potentiel (available upon request)

COO-FCT-005 Marche à suivre - Demande de documents du dossier d’un donneur par le programme de la banque de vaisseaux du CHUM 

EVA-FCT-001 Marche à suivre - Test d'acide nucléique (TAN) VIH-VHC-VHB et VNO au laboratoire d'analyses réglementaires d'Héma-Québec  (*French version only) 

SOP-FCT-001 Matériel et préparation pour le prélèvement  (*French version only)

TRA-FCT-001 Marche à suivre – Organisation de transport d’organes avec l’Association Canadienne des Dons d’organes (ACDO)  (*French version only)

 

External Documents

This notice is pertinent to the form AH-618 Consentement à la communication de renseignements pour l'inscription d'une personne en attente d'une transplantation d'organes available on the MSSS website www.msss.gouv.qc.ca/documentation